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統一編碼:?CYQD00-2019-0012
樂清市人民政府關于印發《樂清市全民基本醫療保險辦法》的通知
文 號: 樂政發〔2019〕32號 發布機構: 市政府辦公室
公開日期: 2019-07-26 時效性: 有效

CYQD00-2019-0012 

各鄉鎮人民政府、街道辦事處,市政府直屬各單位:


《樂清市全民基本醫療保險辦法》已經十六屆市政府第十八次常務會議審議通過,現印發給你們,請認真遵照執行。


樂清市人民政府

2019年7月22日


(此件公開發布)


樂清市全民基本醫療保險辦法


第一章  總  則


第一條  為建立和完善我市基本醫療保險制度,保障參加基本醫療保險人員(以下簡稱“參保人員”)的基本醫療保險權益,根據《中華人民共和國社會保險法》《溫州市全民基本醫療保險辦法》等法律法規和政策規定,結合我市實際,制定本辦法。


第二條  堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針,醫療保障水平與經濟發展水平相適應,并遵循下列原則:


(一)城鄉統籌、全民覆蓋。對全市居民作出基本醫療保障制度安排,實現人群基本全覆蓋。


(二)制度貫通、分類享受。保障參保人員不同的基本醫療需求,符合參保條件的人員可按規定選擇不同的醫療保險。


(三)多方籌資、合理分擔。建立單位、個人繳費和政府補助相結合的籌資機制,鼓勵社會捐贈。


(四)分級負責、市級統籌。在溫州市基本醫療保障制度框架下,按照屬地管理的原則,實施醫療保險基金的籌集、使用和管理,并建立市級統籌風險調劑金。待條件成熟時,實施基本醫療保險基金統收統支。


第三條  構建以基本醫療保險為主體、大病保險為延伸、醫療救助為托底、社會慈善和商業保險為補充的多層次醫療保障體系。


第四條  市醫療保障局主管全市醫療保險工作,負責本辦法的組織實施以及基本醫療保險統籌規劃、政策制定、監督管理。


市發改局、市經信局、市教育局、市公安局、市民政局、市財政局、市衛生健康局、市審計局、市市場監管局、市稅務局、市總工會、市殘聯等部門按照各自職責,協同做好醫療保險工作。


各鄉鎮(街道)負責轄區內城鄉居民基本醫療保險組織實施工作,建立城鄉居民基本醫療保險管理辦公室,負責城鄉居民醫保政策宣傳與貫徹執行、組織發動參保、參保資金復核與繳入專戶、報銷材料收件與初審等工作。社區(村)建立相應的城鄉居民醫保管理小組,負責城鄉居民參保的宣傳、參保資金的收繳、政策咨詢、信息錄入等工作。


第二章  職工基本醫療保險


第五條  我市行政區域內的下列人員應參加職工基本醫療保險(以下簡稱“職工醫保”):


(一)國家機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位及其職工(含退休、退職人員);


(二)已在我市參加職工基本養老保險的勞動年齡段內的靈活就業人員(含退休人員);


(三)國家、省、市規定的其他人員。


第六條  我市職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶基金構成,職工醫保費以上一年度全省在崗職工月平均工資為繳費基數,用于建立統籌基金和個人賬戶基金。


第七條  職工應當參加職工醫保,由用人單位和職工按照本辦法規定共同繳納職工醫保費。靈活就業人員應按本辦法參加職工醫保,所需費用由本人承擔。


第八條  我市職工醫保(含住院統籌和門診統籌)繳費比例按當年醫療保險繳費基數的3%-11%確定,具體由市醫療保障局提出方案,經市社會保險委員會討論通過,報市政府批準后公布實施。


職工醫保門診統籌政策實施(2010年7月1日)前已辦理退休手續并享受住院統籌待遇的靈活就業人員,門診醫療保險費由本人按繳費當年醫療保險繳費基數和費率一次性繳納(其中財政補助 50%);門診統籌政策實施前用人單位已退休、退職并終身享受職工醫保住院統籌待遇的人員,不再繳納門診醫療保險費,按規定到醫保經辦機構辦理參保手續后,可終身享受門診統籌待遇。一次性繳費年限計算標準為:不滿 70 周歲的,按實際年齡計算至 75 周歲;70 周歲以上的,按 5 年計算。繳費年限超過 20 年的,按 20 年計算。 


(一)用人單位職工參保的,用人單位以當月在職人員工資總額的5.5%(其中住院統籌3%、門診統籌2.5%),按月繳納職工醫保費。職工本人按當年度醫療保險繳費基數的 2%,由參保單位在其工資中按月代扣代繳;


(二)靈活就業人員參保的,按當年度醫療保險繳費基數的 7.5%,按月繳納職工醫保費。


第九條  參保人員應同時參加職工大病醫療救助統籌。大病醫療救助統籌月繳費標準不高于上年度全省在崗職工月平均工資的0.2%。我市暫按下列標準和方式繳納:


(一)在職人員每人每月5元,由參保單位在其工資中代扣代繳,按月繳納;  


(二)靈活就業人員每人每月5元,按月繳納;


(三)退休、退職人員每人每月1元,由養老保險金(退職金)發放單位代扣代繳,按月繳納。


第十條  參保人員(機關、財政全額撥款事業單位人員除外)達到法定退休年齡,在辦理退休手續時,累計繳費年限屆滿20年,其中在本市實際繳費年限應屆滿10年,退休后不再繳納基本醫療保險費,終身享受醫療保險待遇。用人單位應按職工在本單位實際工作年限,繳納相應年限的職工醫保費。


參保職工未達到規定繳費年限的,在辦理退休手續時,應按繳費當年醫療保險繳費基數和費率標準一次性繳費至規定年限。引進人才、公職人員異地調入、轉業軍官等人員參加本市基本醫療保險按上級有關規定執行。


第十一條  職工醫保個人賬戶按照下列標準和方式劃建:


(一)在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業人員,按繳費基數2%繳納的門診醫療保險費全部按實計入個人賬戶;


(二)根據不同年齡段,按繳費基數的一定比例,從參保單位(靈活就業人員本人)繳納的門診醫療保險費中劃入個人賬戶:


1.不滿45周歲的,按1%劃入;


2.45周歲以上至退休(退職)前的,按1.3%劃入;


3.退休(退職)后不滿70周歲的,按2%劃入;


4.70周歲以上的,按2.3%劃入。


第十二條  參保單位、參保人員應按規定及時足額繳納醫療保險費。未按規定繳納的,由市稅務局按《社會保險費征繳暫行條例》的規定責令限期繳納;逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數額外,從欠繳之日起,按日加收萬分之五滯納金。滯納金并入統籌基金。


基本醫療保險費不得減免,基本醫療保險基金不計征稅、費。


第十三條  職工醫保費按月繳費的人員,中斷3個月以內的,按規定補繳基本醫療保險費后,視為連續參保;中斷超過3個月的,視為新參保,按當年醫療保險繳費基數補足中斷期間的基本醫療保險費后,承認中斷期間的繳費年限,但不享受中斷期間及重新繳費開始 6 個月以內的職工醫保住院統籌待遇,其門診統籌待遇從繳費當月開始享受。


職工醫保費按年繳費的人員,一個醫保年度內未繳費的,按規定補繳職工醫保費后,承認繳費年限,但不享受中斷期間及重新繳費開始 6 個月以內的職工醫保住院統籌待遇,其門診統籌待遇從繳費當月開始享受。


首次參保的單位和人員,不能補繳參保前的職工醫保費。


第十四條  用人單位和參保人員在參保并產生繳費臺賬后,未按規定繳費的,視為欠繳職工醫保費,參保人員在欠繳期間發生的醫療費由所在單位承擔,基本醫療保險基金不予支付。


參保單位和參保人員重新開始繳納并補繳欠繳期間的醫療保險費和滯納金后,參保人員可享受欠繳期間的職工醫保待遇。


第十五條  參保單位首次整體參加職工醫保并繳納醫保費的,參保人員在繳費當月即享受職工醫保住院統籌和門診統籌待遇。


已整體參保的單位(機關、財政全額撥款事業單位人員除外),其新增的參保人員在繳費當月享受門診統籌待遇,但住院統籌待遇在連續繳費滿6個月后的第 7 個月開始享受。


第十六條  首次參加職工醫保的靈活就業人員,按年度繳費的,在首次繳費后的第 7 個月開始享受住院統籌待遇;按月繳費的,在連續繳費滿 6 個月后的第 7 個月開始享受住院統籌待遇。門診統籌待遇在繳費當月即可享受。


第十七條  參保人員符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費按醫療機構等級設立統籌基金起付標準:一級及其他醫療機構200元,二級及相應醫療機構300元,三級及相應醫療機構600元。


一個醫療保險年度(簡稱“醫保年度”)內設一次住院起付標準。參保人員年度內多次住院且所住醫院級別高低不同的,按其各次住院中所住醫院級別最高的一次計算起付標準。


第十八條  一個醫保年度內,參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用(含特殊病種門診,下同)年度最高限額為上年度全省在崗職工年平均工資的6倍。


第十九條  一個醫保年度內,參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用,累計在起付標準以下部分由個人自負;起付標準至最高限額以下部分,在職人員和退休人員統籌基金分別支付90%和95%,個人分別自負10%和5%;超過最高限額的住院醫療費用,住院統籌基金不予支付。


第二十條  一個醫保年度內,參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用在職工醫保住院統籌基金最高限額以上、不超過大病醫療救助最高限額的部分,大病醫療救助金支付 90%。


大病醫療救助最高限額為 15 萬元,超過大病醫療救助最高限額的住院醫療費用,大病醫療救助金不予支付。


第二十一條  一個醫保年度內,參保人員符合基本醫療保險規定范圍的門診費用按以下規定支付:


(一)參保人員個人賬戶當年資金支付完畢后,門診統籌基金設立起付標準,分別為在職人員 600 元,退休人員400 元。參保人員由在職轉為退休的,當年度門診起付標準不變,從下一年度起予以調整;


(二)門診醫療費在起付標準以下部分,由參保人員個人自負;


(三)門診醫療費超過起付標準至最高限額10000元以下的部分,由門診統籌基金按照下列比例負擔:


1.在三級及相應醫療機構就醫的,門診統籌基金支付70%,個人自負30%;


2.在二級及相應醫療機構就醫或者在急救車內搶救的,門診統籌基金支付80%,個人自負20%;


3.在一級醫療機構、定點零售藥店就醫購藥的,門診統籌基金支付90%,個人自負10%;


4.在基層社區衛生服務中心就醫購藥的,門診統籌基金支付95%,個人自負5%;


(四)超過最高限額的門診醫療費用,門診統籌基金不予支付。


第三章    城鄉居民基本醫療保險


第二十二條  我市行政區域內的下列人員應參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”):


(一)具有本統籌地區戶籍的非從業人員;


(二)國家、省、市規定的其他人員。


第二十三條  城鄉居民醫保費由參保人員個人繳費和財政補助組成,用于建立城鄉居民醫保統籌基金。其中,個人繳費額應達到當地城鄉居民醫保年籌資標準的30%左右,并隨基金收支和待遇調整情況,適當提高個人繳費水平;財政補助部分,按照現行財政體制分別承擔。具體繳費標準每年根據實際情況由市政府研究決定后公布實施。


第二十四條  城鄉居民以戶為單位參保,按年度繳納醫保費,一個年度內城鄉居民醫保繳費額不變,城鄉居民在規定時間內繳費后,從次年的1月1日至12月31日按照本辦法規定享受城鄉居民醫保待遇。


第二十五條  持有效期內《樂清市最低生活保障救濟證》《樂清市最低生活保障邊緣家庭救助證》《樂清市特困人員救助供養證》家庭中的成員或者持《中華人民共和國殘疾人證》的居民以及孤兒,個人不繳費,其城鄉居民醫保費由財政全額補助。


第二十六條  符合參保條件的復員軍人、婚嫁遷入、歸正人員、大學畢業生等人員可以在3個月內辦理參保繳費手續,繳納當年度城鄉居民醫保費后,從繳費次月起享受剩余月份的城鄉居民醫保待遇。


未能按本辦法第十條規定一次性補足規定年限職工醫保費的退休參保人員,符合城鄉居民醫保參保條件的,可在3個月內辦理城鄉居民醫保參保手續,繳納當年度城鄉居民醫保費后,從繳費次月起享受剩余月份的城鄉居民醫保待遇。


第二十七條  新生兒父母一方參加城鄉居民醫保的,新生兒不需繳納當年度城鄉居民醫保費,從第二年起按規定繳納城鄉居民醫保費,出生當年按以下規定享受城鄉居民醫保待遇:


(一)出生3個月內辦理參保手續的,即可享受當年度城鄉居民醫保待遇;


(二)出生3個月之后辦理參保手續的,從參保次月起享受當年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。


第二十八條  城鄉居民應當在規定時間內持本人身份證、戶口簿及其他有效證件到社區(村)辦理城鄉居民醫保登記。學校、幼兒園應協同做好在校(園)學生兒童參保的資格確認、信息錄入等工作。


有關部門要不斷推進繳費方式改革,大力推廣電子繳費,逐步取消現金繳費,確保基金安全。


第二十九條  在一個醫保年度內,參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院費用按以下規定支付:


(一)一個醫保年度內,符合基本醫療保險規定范圍的住院費用最高限額,原則上按繳費當年的上年度當地城鄉居民年人均可支配收入的 6 倍以上確定,具體標準由市政府公布實施;


(二)一個醫保年度內設一次住院起付標準,具體為:一級及其他醫療機構300元;二級及相應醫療機構400元;三級及相應醫療機構700元。


參保人員年度內多次住院且所住醫院級別高低不同的,按其各次住院中所住醫院級別最高的一次計算起付標準。


(三)參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院累計醫療費用,起付標準以下部分,由個人自負;超過起付標準至最高限額以下的醫療費用,按一定的報銷比例支付。具體報銷比例結合實際情況確定,并報市政府批準后公布實施。


第三十條  在一個醫保年度內,參保人員符合基本醫療保險規定范圍的門診費用按以下規定支付:


(一)我市城鄉居民醫保基金門診統籌起付標準為100元。其中,已實施國家基本藥物制度的社區衛生服務機構,不設起付標準。一個醫保年度內設一次門診起付標準。起付標準以下的門診醫療費用,由個人自負;超過起付標準至最高限額1500元以下的部分,具體按以下比例支付:


1.在政府舉辦的基層醫療機構就醫的,城鄉居民醫保基金支付50%,個人自負50%;


2.在市內其他定點醫療機構就醫或在定點零售藥店購藥的,城鄉居民醫保基金支付35%,個人自負65%。


(二)每人每次最高補償60元。慢性病單列,不納入單次限額范圍。


(三)超過最高限額的門診醫療費用,城鄉居民醫保基金不予支付。


第三十一條  兒童白血病和先天性心臟病按照《浙江省提高兒童白血病和先天性心臟病醫療保障水平實施方案》執行。


第四章  補充醫療保險


第三十二條  建立大病保險制度,參加職工醫保和城鄉居民醫保的參保人員統一納入大病醫療保障制度范圍。按照公平、可持續的原則,建立政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資機制。大病保險實行市級統籌,具體籌資標準、起付標準、待遇支付標準等由市醫療保障局會同市財政局制定并報市政府同意后,另行確定公布。


第三十三條  鼓勵用人單位為本單位職工建立補充醫療保險,用于補助本單位職工個人負擔過重的醫療費用,所需補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分,在勞動保險費中列支。


鼓勵商業保險公司開發適銷對路的保險產品和服務,發展與基本醫療保險相銜接的商業保險,滿足多樣化、多層次的醫療保障需求。


第三十四條  國家公務員在參加職工醫保的基礎上,按現行政策參加國家公務員醫療補助,享受相應醫療補助待遇。公務員醫療補助辦法由市醫療保障局會同市財政局制定,報市政府批準后公布實施。


第五章  基本醫療保險基金管理


第三十五條  我市基本醫療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則籌集和使用,基本醫療保險基金的來源為:


(一)單位和個人繳納;


(二)財政補貼;


(三)集體扶持;


(四)基本醫療保險基金的存款利息;


(五)公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入。


職工醫保基金、職工大病醫療救助金和城鄉居民醫保基金實行財政專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用,已繳納的醫療保險費不予退還。職工醫保統籌基金和個人賬戶基金實行分別管理,分開核算。


第三十六條  市醫療保障局應建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險工作經費列入財政預算,不得從基金中提取。


基本醫療保險費納入財政專戶管理,由市財政局依法進行監督。市審計局應定期對基本醫療保險基金的收支情況進行審計。


第三十七條  基本醫療保險基金實行收支預算管理,基金當期收不抵支時,采取動用結余基金、調整籌資標準等辦法解決。不足支付時,按照現行財政體制分別承擔,統一劃入基本醫療保險基金財政專戶。


第三十八條  統籌基金用于支付符合基本醫療保險規定的超過起付標準至最高限額以下、個人自負部分以外的醫療費用和部分特殊病種門診醫療費用。


第三十九條  職工個人賬戶主要用于下列醫療費用:


(一)個人賬戶當年資金用于支付符合基本醫療保險規定范圍的在定點醫療機構就醫的門(急)診費用和在定點零售藥店購買藥品的費用;


(二)個人賬戶歷年結余資金可用于支付基本醫療保險按規定由個人承擔的自理、自付、自費醫療費用;可用于支付使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用;可用于支付職工醫保參保人員配偶、子女、父母的醫療保障費用,實現家庭成員之間共濟互助;


(三)個人賬戶歷年結余資金可用于支付參保人員本人、近親屬購買商業健康保險。


第四十條  職工個人賬戶按照下列規定管理:


(一)個人賬戶年初預劃,當年全部資金可以在本年度內調劑使用;


(二)一個年度內,參保人員年齡段發生變化的,當年個人賬戶劃入比例不變,從下一年度起予以調整;


(三)參保人員不再參加職工醫保的,經本人申請后,個人賬戶歷年結余可轉入社會保障·市民卡個人賬戶;


(四)參保人員死亡后,個人賬戶余額可由其法定繼承人依法繼承;


(五)參保人員出國(境)定居的,個人賬戶余額一次性發還本人;


(六)參保人員工作調動的,個人賬戶余額可轉移到調入地;調入地未實行門診統籌的,其個人賬戶余額可一次性發還本人;當年度個人賬戶有透支的,應當結清透支的醫療費;


(七)異地轉入的參保人員,根據轉入當月的年齡,預劃當年剩余月份的個人賬戶;


(八)參保人員個人賬戶中當年劃入額不計息,上年末個人賬戶余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息,每年度計息一次。


第四十一條  基本醫療保險基金的銀行計息辦法:


(一)當年籌集的部分,按同期銀行活期存款利率計息;


(二)上年結轉的基金本息,按3個月期整存整取銀行存款利率計息;


(三)存入醫療保障財政專戶的沉淀資金,比照3年零存整取儲蓄利率計息,并不低于該檔次利率水平。


第四十二條  職工醫保費的列支渠道:


(一)國家機關和財政全額撥款事業單位,在社會保障費中列支;


(二)其他事業單位,在醫療費中列支;


(三)企業在勞動保險費中列支。


第六章  基本醫療保險服務管理


第四十三條 基本醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和定點零售藥店(以下簡稱“定點醫藥機構”)承擔。醫保經辦機構與通過審查的醫藥機構簽訂定點服務協議,實行協議管理,明確雙方的權利和義務。定點服務協議管理辦法由市醫療保障局另行制定。


第四十四條 市醫療保障局可探索向非定點醫療機構購買專項醫療服務的形式,為參保人員提供指定醫療服務。


第四十五條  納入統籌基金支付的醫療費用應符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》。


參保人員需要使用乙類藥品、乙類服務項目發生的醫療費,先由個人自理部分醫療費后,再按規定支付。


參保人員在定點醫療機構留觀并住院發生的醫療費用,納入住院統籌基金支付。


第四十六條  建立健全特殊病種門診管理制度和慢性病特殊病種管理制度。其中,職工醫保和城鄉居民醫保特殊病種門診范圍按以下規定執行,待遇標準視同住院,其醫療費用列入統籌基金支付范圍,具體病種為:


(一)各類惡性腫瘤的治療;


(二)器官移植后的抗排異治療;


(三)腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;


(四)系統性紅斑狼瘡的治療;


(五)再生障礙性貧血的治療;


(六)血友病的治療;


(七)精神分裂癥治療;


(八)重癥情感性精神障礙治療;


(九)肺結核病輔助治療(國家免費抗結核病藥物治療除外);


(十)兒童孤獨癥治療。


城鄉居民醫療保險另增兩個病種:失代償期肝硬化;艾滋病機會感染(國家免費抗病毒治療除外)。


基本醫療保險特殊病種范圍由市醫療保障局會同市財政局等相關部門根據基金收支情況制定調整方案,報市政府批準后執行。慢性病特殊病種管理制度根據上級文件和基金承受能力另行制定。


第四十七條 參保人員就醫購藥,應當出示社會保障·市民卡,定點醫藥機構校驗核實參保人信息后,方可刷卡就診、購藥。


第四十八條 參保人員在定點醫療機構住院時,應向醫療機構繳納一定額度的預付款,用于個人負擔的醫療費用。


參保人員住院治療終結時,定點醫療機構應通知出院,及時辦理出院手續。參保人員無正當理由拒絕出院的,自通知之日起一切費用由參保人員個人承擔。


第四十九條 參保人員在定點醫藥機構發生的醫療費個人負擔的部分,定點醫藥機構應向參保人員收取;醫療保險基金支付的部分,定點醫藥機構應當如實記賬。


第五十條 定點醫藥機構應將醫療費用結算單、費用明細清單等數據及時傳送醫保經辦機構。醫保經辦機構應根據基本醫療保險規定的支付范圍和支付標準對醫療費進行審核,扣除不符合規定的醫療費后,將其余醫療費按協議約定撥付給定點醫藥機構。


第五十一條  本市基本醫療保險付費推行以住院服務按疾病診斷分組(DRGS)付費為主的多元復合式醫保支付方式,探索實施按人頭、按服務單元付費等付費方式,具體結算辦法另外制定。


第五十二條  參保人員因病情需要轉市外(溫州市內“同城互認”、省內“一卡通”醫療機構除外)就診的,需轄區內二級以上醫療機構出具轉診證明書。


已辦理轉診手續或因緊急情況在市外醫療機構就醫的參保人員,其發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院和特殊門診醫療費用,職工醫保參保人員先由個人按10%自理,再按我市基本醫療保險住院統籌待遇支付;城鄉居民醫保參保人員按本辦法第二十九條第(三)項規定執行。


未經我市二級以上醫保定點醫療機構辦理轉診手續(緊急就醫除外)的參保人員,自行到市外醫療機構就診的,職工醫保參保人員的醫療費用報銷比例在原有基礎上下降25%;城鄉居民醫保參保人員的醫療費用報銷比例在原有基礎上下降10%。


第五十三條  職工醫保參保人員溫州市內跨參保地就醫發生的醫療費用和按規定轉溫州市外就診發生的門診醫療費用,個人不再自理,直接按參保地基本醫療保障待遇報銷。城鄉居民轉樂清市外就醫發生的普通門診醫療費用,城鄉居民醫保基金不予支付。


第五十四條  參保人員因緊急情況需在統籌地區非定點醫療機構就醫發生的醫療費用,先由個人墊付后,由用人單位或者個人按有關規定到醫保經辦機構審核結算,待病情穩定后轉入定點醫療機構就醫,按規定報銷醫療費用。


第五十五條  異地長期居住、常駐異地工作(一年以上)的職工醫保參保人員,辦理異地安置手續后,可在當地指定醫療機構就醫,所發生的醫療費用,回參保地零星報銷的,按參保地醫保待遇執行;異地長期居住的城鄉居民醫保參保人員辦理異地安置手續后,在就醫地發生的住院醫療費用,按本辦法第二十九條第(三)項規定執行。


第五十六條  已按規定辦理轉診與異地安置備案手續的人員,在全國聯網跨省異地定點醫藥機構刷卡結算的,原則上按就醫地醫保政策確定符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用,起付標準、支付比例、最高限額按參保地政策執行。


第五十七條  參保人員不得重復享受基本醫療保險待遇,已享受本市范圍外其他地區基本醫療保險待遇的,其醫療費用本市醫保基金不予支付。


第五十八條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:


(一)在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和省市有關規定以外的醫療費用;


(二)在非醫療保險定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥(緊急情況除外)發生的醫療費用;


(三)應當從工傷保險基金等其他險種基金中支付的醫療費用;


(四)應當由第三人負擔的醫療費用;


(五)應當由公共衛生負擔的醫療費用;


(六)在境外就醫的醫療費用;


(七)法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。


第五十九條  城鄉居民醫保參保人員繳費當年轉為參加職工醫保的,在繳費當月享受職工醫保門診統籌待遇,在連續繳滿職工醫保費6個月后的第7個月起享受職工醫保住院待遇,參加職工醫保繳費6個月內發生的住院醫療費用按城鄉居民醫保的待遇執行。


第六十條  一個醫保年度內,參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用最高限額,在不同險種間轉換時,按就高不就低的原則確定,對轉換前發生的符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用,在轉換險種后予以累計。


第六十一條  本市基本醫保運行機制可探索委托管理、購買服務等方式,降低管理成本,提高工作效率,方便群眾就醫。


第七章  監督檢查


第六十二條  市醫療保障局根據社會保險法等相關法律法規的規定,應當加強對用人單位、定點醫藥機構、個人遵守社會保險法律、法規情況的監督檢查。可以通過日常巡查、隨機抽查等多種方式對醫保經辦機構和醫藥機構的協議管理工作程序、執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式,拓寬監督途徑、創新監督方式,暢通舉報投訴渠道。


市醫療保障局實施監督檢查時,被檢查的用人單位、定點醫藥機構、個人應當如實提供與醫療保險有關的資料,不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。


醫保經辦機構負責醫療保險稽核工作,由稽核部門具體承辦醫療保險稽核工作。


第六十三條  市財政局、市審計局要按照各自職責,對醫保基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。


第六十四條  市醫療保障局對醫保基金的收支、管理和投資運營情況進行監督檢查,發現存在問題的,應當提出整改建議,依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。醫保基金檢查結果應當定期向社會公布。


市醫療保障局對醫保基金實施監督檢查,有權采取下列措施:


(一)查閱、記錄、復制與醫保基金收支、管理和投資運營相關的資料,對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存;


(二)詢問與調查事項有關的單位和個人,要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料;


(三)對隱匿、轉移、侵占、挪用醫保基金的行為予以制止并責令改正。


第六十五條  市醫療保障局和有關部門、醫保經辦機構、社會保險費征收機構及其工作人員,應當依法為用人單位和個人的信息保密,不得以任何形式泄露。


第六十六條  任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規的行為進行舉報、投訴。


市醫療保障局、市衛生健康局、醫保經辦機構、社會保險費征收機構和市財政局、市審計局對屬于本部門、本機構職責范圍的舉報、投訴,應當依法處理;對不屬于本部門、本機構職責范圍的,應當書面通知并移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理,不得推諉。


第六十七條  用人單位或者個人認為社會保險費征收機構的行為侵害其合法權益的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。


用人單位或者個人對醫保經辦機構不依法核定醫療保險費、支付醫保待遇、辦理醫保關系轉移接續手續或者侵害其他社會保險權益的行為,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。


個人與所在用人單位發生醫保爭議的,可以依法申請調解、仲裁,提起訴訟。用人單位侵害個人醫保權益的,個人也可以要求市醫療保障局或者社會保險費征收機構依法處理。


第六十八條 市醫療保障局應加強內部管理,建立報銷支付審核監管制度。醫保經辦機構應建立報銷審核責任制,確保基本醫療保險基金安全。


第六十九條 市醫療保障局應成立基本醫療保險專家庫,專家庫履行以下職能:


(一)為醫療保險配套政策的制定提供專業咨詢;


(二)為醫療保險的管理工作提供專業技術指導;


(三)對有爭議的醫療行為進行技術鑒定;


(四)其他相關職能。


第八章  法律責任


第七十條  用人單位未按規定辦理社會保險登記、未按時足額繳納基本醫療保險費的,按《中華人民共和國社會保險法》有關規定執行。


第七十一條  參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的,由市醫療保障局責令退回騙取的醫療保險基金,并按《中華人民共和國社會保險法》有關規定予以處罰,同時抄告相關部門,將其不誠信行為納入我市信用評價體系;情節嚴重的,醫保經辦機構可以改變其基本醫療保險費用結算方式。


第七十二條  醫保經辦機構和醫藥機構要嚴格遵循服務協議的約定,認真履行協議。對違反服務協議約定的,應當按照協議約定追究違約方責任。暫停或解除定點醫藥機構服務協議的,應提交市醫療保障局備案。


醫保經辦機構、定點醫藥機構等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的,由市醫療保障局責令退回騙取的醫療保險基金,并按《中華人民共和國社會保險法》有關規定予以處罰。


第七十三條  醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由市醫療保障局責令其限期改正,追回醫療保險基金損失,并給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任:


(一)工作嚴重失職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的;


(二)利用職權和工作之便徇私舞弊、索賄受賄、牟取私利的;


(三)擅自更改醫療保險待遇或者放寬醫療保險支付標準的;


(四)其他違反醫療保險有關規定的行為。


第七十四條  違反本辦法規定,隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金或者違規投資運營的,由市醫療保障局、市財政局、市審計局責令追回;有違法所得的,沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。


第七十五條  市醫療保障局和有關部門、醫保經辦機構、社會保險費征收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;給用人單位或者個人造成損失的,應當承擔賠償責任。


第七十六條  國家工作人員在醫保管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的,依法給予處分。


第七十七條  違反本辦法規定,構成犯罪的,依法追究刑事責任。


第九章  附  則


第七十八條  職工醫保年度為當年7月1日至次年6月30日,城鄉居民醫保年度為當年1月1日至12月31日。


第七十九條 基本醫療保險、大病醫療救助等險種的政策,根據經濟發展和基金收支平衡情況需要調整的,由市醫療保障局會同市財政局提出調整方案,報市政府批準后公布實施。


第八十條  離休人員、國有和城鎮集體企(事)業單位改制人員的醫保政策按原規定執行。


第八十一條  探索建立長期護理保險制度,重點解決長期失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用。籌資標準根據當地經濟發展水平、護理需求、護理服務成本以及保障范圍和水平等因素,按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則合理確定。建立與經濟社會發展和保障水平相適應的動態籌資機制。


第八十二條  因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用,由市政府協調解決。


第八十三條  本辦法所稱的“以上”“以下”“以內”“屆滿”,包括本數;所稱的“不滿”“超過”,不包括本數。  


本辦法所稱退職人員是指按國發〔1978〕104號文件辦理退職手續的人員。


第八十四條  本辦法自2019年9月1日起施行。對于2019年7月1日以來符合本辦法規定條件的職工基本醫療保險事項,可以參照本辦法執行。其中涉及城鄉居民基本醫療保險的相關政策,自2020年1月1日起施行。本辦法有效期為5年。樂清市人民政府頒布的《樂清市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》(樂政〔2001〕21號)、《樂清市城鎮職工基本醫療保險實施細則》(樂政辦〔2001〕2號)、《樂清市城鎮職工基本醫療保險個人帳戶及補充醫療保險指導性意見》(樂政辦〔2001〕3號)、《樂清市城鎮職工醫療保險救助實施意見》(樂政辦〔2001〕4號)、《樂清市靈活就業人員基本醫療保險暫行辦法》(樂政發〔2007〕45號)、《樂清市城鎮職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法》(樂政發〔2010〕33號)同時廢止。



抄送:市委各部門,市人大、政協,市人武部,市法院,市檢察院,各人民團體,各民主黨派。                   

樂清市人民政府辦公室                   2019年7月22日印發


樂政發〔2019〕32號 關于印發《樂清市全民基本醫療保險辦法》的通知.pdf


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